ניתוח אדנואיד
שקד שלישי (אדנואיד) או פוליפים בשפת העם, הוא רקמה לימפתית הנמצאת באופן טבעי בחלק האחורי של האף, מעל לחך, באזור המכונה הלוע האפי (נזופרינקס). אזור זה הוא חלק מטבעת לימפתית אשר כוללת גם את השקדים בחלל הפה ואת השקד הלשוני.
בקרב חלק מהילדים, מתרחשת גדילה של אותה רקמה לימפתית – דבר הגורם לחסימה חלקית או מלאה של הפתחים האחוריים של האף (כואנות), מצב המכונה הגדלה של האנדואיד.
למה גורמת הגדלת השקד השלישי?
תופעה זו מובילה להתפתחות של תסמינים שונים, בהם נשימה עם פה פתוח, דיבור מאנפף, הופעה של נזלת כרונית, הרטבות לילה, נחירות המלוות בהפרעה נשימתית (מצב אשר עלול להחמיר עד לכדי הפסקות קצרות בנשימה במהלך השינה המובילות ליקיצות מרובות במהלך הלילה המובילות ליקיצות מרובות בלילה).
כיצד מאבחנים את קיומו של שקד שלישי מוגדל?
האבחון נעשה בעיקר על-פי תיאור התסמינים על-ידי ההורים ובדיקה גופנית אשר כוללת לרוב בדיקת אנדוסקופיה המתבצעת באמצעות סיב אופטי דק המוכנס דרך האף על מנת לבחון מהי מידת החסימה .
כאשר מוצגת בפני ההורים, בדיקת אנדוסקופיה עלולה להצטייר כמפחידה וכואבת, אך בפועל מדובר בפעולה פשוטה אשר אורכת מספר שניות ומתבצעת תחת אלחוש של האף באמצעות ספריי ייעודי, כך שהיא אינה גורמת כלל לכאב. עם זאת, היא דורשת שיתוף פעולה מסוים מההורים כאשר מדובר בילדים קטנים יותר, ומהילד/ה עצמו/ה בגילאים מבוגרים יותר. במקרים מסוימים יתבצע צילום אולם דיוקו אינו משתווה לבדיקה האנדוסקופית ולכן הוא פחות מקובל.
האם קיים טיפול שמרני לשקד שלישי?
בהחלט. הטיפול השמרני ייבחר לרוב כקו טיפול ראשון במקרים שבהם האדנואיד אינו גדול במיוחד והתלונות הנשימתיות קלות יחסית . במצבים אלה, ניתן בשלב הראשון לטפל באמצעות משאף אפי (כמו אוואמיס או סטרונאז), לתקופה של 4-6 שבועות. הטיפול באמצעות המשאף עשוי, בחלק מהמקרים, לשפר את הנשימה וכך לדחות או אפילו לבטל את הצורך בניתוח .
אילו הכנות מקדימות נדרשות טרם ניתוח להסרת השקד השלישי?
טרם קבלת החלטה על ביצוע הניתוח יש לתעד את הנשימה הלילית של הילד/ה בווידאו קצר באורך של כ-30-40 שניות בסמארטפון בו ניתן לראות ולשמוע את הילד .
חשוב לדעת כי אבחון במעבדת שינה אינו נחוץ לשם קבלת החלטה על ביצוע של ניתוח להסרת השקד השלישי, פרט למקרים בהם במהלך הבדיקה המקדימה לא הייתה קורלציה בין התלונות שתוארו לממצאי הבדיקה האנדוסקופית, ובמקרים מורכבים יותר בהם ביצוע הניתוח כרוך בסיכון גבוה.
פרטים מלאים על ההכנות הנדרשות לקראת הניתוח יימסרו יומיים לפני ביצוע הפעולה. טרם הניתוח על הילד/ה להיות בצום של שש שעות מאכילה, ארבע שעות מהנקה ושעתיים ומצריכת נוזלים צלולים (מים, מיץ פטל, תה עם סוכר או ארטיק קרח). אני מבצע את הניתוח בבתי החולים הרצליה מדיקל סנטר (אם הניתוח מבוצע דרך הביטוח המשלים או ביטוחים פרטיים), או בית החולים אסותא ( אם הניתוח מבוצע דרך ביטוחים פרטיים בלבד).
לפני הניתוחיש לבצע בדיקת דם באמצעות לקיחת דם מהוריד לשם ספירת דם ותפקודי קרישה PT/PTT .
חשוב להגיע אל המרכז הרפואי כשעתיים לפני הניתוח כדי לעבור הליך קבלה משרדי, סיעודי ורפואי.
מהלך הניתוח
הניתוח מתבצע בהרדמה כללית ונמשך כחצי שעה. אחד ההורים נכנס עם הילד/ה לחדר ניתוח ונשאר עד לתחילת השפעת ההרדמה באמצעות מסכה והירדמות הילד/ה. לאחר מכן יתבצעו עירוי ואינטובציה על ידי רופא/ה המרדים/מה.
הניתוח כולו מתבצע דרך הפה. במהלך הפעולה מורם החך והשקד השלישי מוסר תוך הסתכלות על האזור מבעד למראה.
קיימות 2 שיטות עיקריות להסרת שקד שלישי:
- כריתה באמצעות מכשיר ייעודי (קורטה) ולאחר מכן הפעלת לחץ מקומי וצריבה של כלי הדם . שיטה זו היא השיטה הרווחת.
- קובלציה – הליך המבוסס על שימוש בגלי רדיו המשמשים לפירוק הקשרים המולקולריים ברקמה הלימפתית וכך גורמים להמסת השקד השלישי. בשיטה זו הסיכון לדימום תוך ניתוחי לרוב נמוך יותר . קובלציה ניתנת לביצוע במטופלים המבוטחים בביטוח פרטי בלבד.
מהלך ההחלמה
כשעתיים לאחר הניתוח הילד/ה ישוחרר/תשוחרר הביתה. לרוב, תקופת ההחלמה אינה מלווה בכאבים, אך תיתכן עלייה של חום הגוף, תופעה שתחלוף לאחר מספר ימים. לאחר הניתוח ניתן לאכול ולשתות ללא כל הגבלה ולחזור לפעילות רגילה תוך 2-3 ימים.
הסיכוי להתפתחות סיבוכים אחרי ניתוח להסרת אדנואיד נמוך מאוד. מבין הסיבוכים האפשריים ניתן לציין:
- דימום מהפה או מהאף. לרוב לא מדובר בדימום חזק, אולם תופעה זו מחייבת פנייה למיון לבדיקה.
- שינוי בקול – תופעה המתרחשת לרוב עקב הסרת החסימה. לעיתים נדירות יכול להופיע אנפוף בקול אשר נובע מבעיה בתפקוד החך. תופעה זו תחלוף לרוב מאליה תוך מספר חודשים.
- תיתכן גדילה חוזרת של השקד השלישי באחוזים בודדים מהמנותחים/ות, בעיקר כאשר הניתוח נעשה בגילאים מאד צעירים.
ניתוח שקדים ושקד שלישי
השקדים מהווים חלק מהמערכת הלימפתית בחלל הפה אשר כוללת גם את השקד הלשוני ואת השקד השלישי (אדנואיד). השקדים הם חלק מהמערכת החיסונית של הגוף, אך למרות זאת הסרתם אינה פוגעת בתפקוד החיסוני מכיוון שאיברים אחרים בגוף משלימים את החסר.
ניתוח שקדים מתבצע לרוב עקב שתי אינדיקציות עיקריות:
- שקדים מוגדלים אשר גורמים להפרעת נשימה חסימתית בזמן שינה, מצב המתבטא בנחירות, מאמץ נשימתי, בעיות אכילה (בעיקר של מוצקים), שינה לא רציפה עם תזוזות רבות בשינה ועלול להוביל אף לדום נשימה בשינה.
על מנת לקבל החלטה לגבי הצורך בניתוח נדרשת אנמנזה מקיפה לבחינת תלונות המטופל וקיום של ממצאים המתאימים לתיאור בבדיקה הגופנית. בנוסף, על ההורים להעביר תיעוד מוסרט בווידאו בו ניתן לראות ולשמוע את הילד/ה במהלך השינה.
מעבדת שינה אינה נחוצה לפני הניתוח, פרט למקרים בהם לא נמצאה התאמה בין התלונות לממצאים, או במקרים מורכבים בהם ניתוח כרוך בסיכון גבוה. - דלקות שקדים חוזרות ותסמונת PFAPA (אפיזודות של חום גבוה, המלוות בהופעה של פצעים (אפטות) בפה, כאבי גרון ובלוטות לימפה נפוחות)
. כיום רק מיעוט מהילדים עובר את הניתוח באינדיקציה זאת.
מה בעצם כולל ניתוח שקדים?
ניתוח שקדים כולל כמעט תמיד הקטנה של השקדים וכריתת השקד השלישי אשר מוגדל גם הוא ברוב המקרים. בעבר, היה נהוג לבצע כריתה מלאה של השקדים ולא הקטנה שלהם. ניתוח זה היה כרוך בכאבים עזים וסיכוי גבוה יותר לדימום (ב-3-4% מהמקרים). כיום, נהוג לבצע הקטנה של השקדים. פרוצדורה זו מאפשרת להשיג תוצאה דומה עם סיכון נמוך משמעותית העומד על כ- 0.5%
הקטנת השקדים מתבצעת בשיטות שונות, לרבות צריבה או כריתה חלקית באמצעות מיקרו-דברידר וקובלציה. אני מבצע את הניתוח בקובלציה בלבד מכיוון שלדעתי זו שיטה עדיפה
במהלך הפעולה משתמשים באלקטרודה המבוססת על גלי רדיו לפירוק הקשרים המולקולריים ברקמה והמסת השקד. לבסוף, נשארת שארית קטנה של השקד בתוך "הבית" שלו ולא מגיעים לשריר וכלי הדם – לכן הכאב פחות וסיכון לדמם יורד .
אילו הכנות נדרשות לקראת ניתוח שקדים?
פרטים מלאים על ההכנות הנדרשות לקראת הניתוח יימסרו יומיים לפני ביצוע הפעולה. טרם הניתוח על הילד/ה להיות בצום של שש שעות מאכילה, ארבע שעות מהנקה ושעתיים ומצריכת נוזלים צלולים (מים, מיץ פטל, תה עם סוכר או ארטיק קרח). אני מבצע את הניתוח בבתי החולים הרצליה מדיקל סנטר (אם הניתוח מבוצע דרך הביטוח המשלים או דרך הביטוחים הפרטיים), או ביה"ח אסותא (במטופלים/ות המבוטחים/ות בביטוח פרטי בלבד).
יש להגיע לבית החולים כשעתיים לפני הניתוח כדי לעבור קבלה משרדית, סיעודית ורפואית. לפני הניתוח צריך לבצע בדיקת דם באמצעות לקיחת דם מהוריד לשם ספירת דם ותפקודי קרישה PT/PTT .
מה מהלך הניתוח?
הניתוח מתבצע בהרדמה כללית ונמשך כ-45 דקות. אחד ההורים נכנס עם הילד/ה לחדר ניתוח ונשאר עד לתחילת השפעת ההרדמה באמצעות מסכה והירדמות הילד/ה. לאחר מכן יתבצעו עירוי ואינטובציה על ידי רופא/ה המרדים/מה.
הניתוח מבוצע דרך הפה. במהלך הפעולה מוקטנים שני השקדים באמצעות קובלציה לאחר מכן, מתבצעת הרמה של החך, תוך הסתכלות והסרה של השקד שלישי גם כן בקובלציה.
מה כוללת תקופת ההחלמה?
לאחר הניתוח על הילד/ה להישאר בהשגחה בבית החולים למשך מספר שעות . אם הניתוח מתבצע בשעות הערב, השחרור יתבצע ביום שלמחרת.
במהלך שבוע ההחלמה הראשון יש להישאר בהשגחת הורה ולהימנע מפעילות גופנית יזומה, זאת כדי למזער את הסיכון לדימום. עם זאת, לא נדרשת מנוחה במיטה. להקלה על הכאב ניתן לתת משככי כאבים ללא מרשם.
שתייה מרובה מומלצת לאחר הניתוח ואין כל הגבלה על אכילה של מוצקים, להוציא מזונות קשים העלולים לגרום לפציעה. לאחר ניתוח שקדים מופיע לרוב הבל פה לא נעים שלרוב יחלוף לאחר כשבוע. שיעור ניכר מהילדים/ות העוברים/ות את הניתוח יסבלו מעליה של חום הגוף. במידה והתופעה אינה חולפת לאחר 3-4 ימים חשוב לגשת לרופא הילדים לבדיקה.
הסיכוי להתפתחות של סיבוכים עקב ניתוח שקדים נמוך. עם זאת, הסיבוכים העלולים להתפתח כוללים:
- דימום מהפה או מהאף –מתרחש בכ-0.5% מהמקרים. הדימום יכול להופיע עד ל- 10 ימים לאחר הניתוח. באם מתפתח חשוב לפנות מיד לבדיקה במיון ולעדכן אותי.
- שינוי בקול – תופעה המתפתחת לרוב בשל הסרת החסימה. במקרים נדירים יכול להופיע גם אנפוף בקול הנובע מבעיה בתפקוד החך. תופעה זו תחלוף מאליה תוך מספר חודשים.
- במיעוט המקרים תתכן גדילה חוזרת של השקדים והשקד השלישי.